Ginecomastia: Uma Atualização.

[Hitch 697]

GINECOMASTIA

Glenn D. Braunstein, M.D.

Traduzido, adaptado e complementado por Hitch

ETIOLOGIA

Ginecomastia é causada basicamente pelo desequilibro entre andrógenos e estrógenos livres. Logo o X da questão se trata do aumento do nível de estrógeno não-ligado no tecido mamário.

Para facilitar, irei usar a sigla T/E toda vez que me referir ao equilíbrio (razão,relação) entre andrógenos e estrógenos.

Tá, mas isso pode acontecer por diversos mecanismos diferentes:

- Se o individuo tem hipogonadismo, ele consequentemente tem um nível de testosterona baixo, prejudicando o equilíbrio entre T/E.

- Se o individuo tem hipertireoidismo, ele consequentemente tem maior nível de SHBG e como a testosterona tem maior afinidade por essa globulina do que o estrógeno, haverá prejuízo no equilíbrio entre T/E.

- Alguns medicamentos tem mais afinidade pelo SHBG do que o estrógeno e menos do que a testosterona, a espironolactona é um exemplo disso. Nesse caso, apenas o estrógeno é deslocado do SHBG resultando em mais estrógeno livre, o que prejudica o equilíbrio entre T/E.

E por ai vai...

Vale ressaltar que na puberdade (principalmente quando esta se dá de forma precoce), há naturalmente mais produção de estrógeno testicular e em tecidos periféricos em detrimento de testosterona mais baixa, pois essa ainda não atingiu um nível ideal.

DIAGNÓSTICO E SINAIS/SINTOMAS

Os sinais característicos da ginecomastia envolvem a presença de uma massa firme e não muito dura que fica na região mamilo-areolar(onde fica a glândula), ou seja, nos mamilos e no circulo ao redor. Geralmente a ginecomastia é bilateral e por muitas vezes é assintomática, porém no estágio inicial da doença os indivíduos costumam sentir dor e sensibilidade nos mamilos.

Com isso, através do exame físico, o especialista já consegue diferenciar ginecomastia de uma lipomastia. O especialista a procurar nesses casos é o mastologista.

Para saber o que originou a ginecomastia, o médico deve solicitar exames hormonais (pelo menos LH, TT e estradiol - ver tabela a abaixo) e saber que tipos de medicamentos o individuo utiliza, isso inclui fitoterápicos também.

TRATAMENTO

Obs 1: Antes de tudo deve-se avaliar juntamente com médico se é necessário o tratamento realmente. Digo isso porque a ginecomastia puberal, por exemplo, costuma ser auto-resolutiva, assim como alguns tipos de ginecomastia (a depender do grau de severidade). Depois do primeiro ano o tecido glandular que estava hiperplasiado e com inflamação (por isso a dor) dá lugar ao tecido fibroso, que é mais denso e não haverá mais presença de inflamação. É nessa fase que os indivíduos costumam ser assintomáticos.

Se a ginecomastia não reduzir e aquilo realmente estiver abalando o psicológico do homem, a cirurgia pode ser uma opção.

Obs 2: Com exceção da ginecomastia idiopática, o objetivo principal do tratamento de modo geral é reverter a doença de base. Exemplo: Individuo com hipogonadismo, deve tratar sua baixa testosterona primeiramente, porque isso irá melhorar sua razão T/E.

No caso de medicamentos que possam causar ginecomastia, o ideal é suspendê-los mas isso deve ser feito sempre em decisão conjunta com o seu médico.

I. Tratamento com medicamentos

Para maior eficácia dos medicamentos o ideal é que o tratamento seja feito o quanto antes, pois depois que o tecido fibroso substitui totalmente o tecido glandular (1-2 anos), usar medicamentos, sejam de que classe forem, será praticamente inútil.

O foco do tratamento é corrigir o desequilíbrio entre T/E e/ou impedir que o estrógeno consiga promover o alargamento da glândula mamária.

SERMS: Apesar de não existirem diretrizes oficiais, os SERMS são a classe de primeira linha para o tratamento de ginecomastia na fase aguda, devido a maior eficácia clínica.

Tamoxifeno, na dose de 10-20 mg/dia por 3-9 meses tem uma taxa de regressão de 80-90%. Como disse o quanto antes você tratar, melhor, porque até a duração da terapia pode ser menor que essa. O tamox é usado inclusive no tratamento profilático de ginecomastia de homens em tratamento para câncer de próstata.

Raloxifeno, também tem uma taxa de regressão semelhante ao do tamox com uma dose de 60 mg/dia, entretanto, é bem mais caro.

O clomifeno dentre os SERMS foi pouco estudado para tratamento de ginecomastia e tem uma taxa de regressão de aproximadamente 42%.

Inibidores da Aromatase (IAs): Os principais agentes usados são anastrozol e testolactona, porém eles são menos eficazes do que os SERMS.

Os IAs podem ser usados para evitar uma possível ginecomastia, como é o caso de indivíduos que apresentam uma atividade excessiva da aromatase ou nos usuários de esteroides que usam compostos que aromatizam, porém depois do quadro instalado os SERMS são a melhor opção.

Usando uma analogia básica do Dr Scally:

Imagine que você tem um castelo com 100 entradas e precisa defendê-lo de ladrões. As entradas são os receptores de estrógeno e os ladrões são o E2 . Nesse cenário você tem duas opções:

(1) Defender todos os portões, bloqueando-os (SERMS)

(2) Matar 50% (podendo chegar a 90%) dos ladrões mas não proteger os portões (IAs)

Na escolha da segunda opção, eventualmente algum ladrão vai passar, a pergunta é: se a quantidade deles vai ser suficiente para arruinar seu castelo. Vai arriscar?

Preparações tópicas de DHT e uso de danazol são usadas no tratamento de ginecomastia em alguns estudos, mas carecem de estudos com um maior prazo e ainda sim apresentam menor taxa de regressão do que as opções acima.

II. Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é indicado para indivíduos:

- Que tem ginecomastia persistente;

- Que não foram responsivos ao tratamento medicamentoso;

- Que querem uma solução imediata, do ponto de vista estético;

- Ou todas.

A faca pode ser uma opção na ginecomastia de leve a moderada. A ginecomastia de alto grau, deve ser avaliada cuidadosamente porque há um comprometimento grande do tecido e por muitas vezes o efeito estético final não é o que o paciente espera.

A cirurgia não é indicada para indivíduos que estão na puberdade.

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Esse texto é meio que uma atualização desse: http://web.archive.org/web/20090716203625/http://www.hipertrofia.org/forum/index.php?showtopic=13102. Que é tão antigo que não tem mais na versão atual do fórum hehe

Não tem a mesma abordagem, até porque o primeiro tópico não é de minha autoria, mas é no mesmo segmento.

Artigo principal: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp070677

Demais referências:

http://www.nature.com/nrendo/journal/v10/n11/full/nrendo.2014.139.html

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3987263/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3987263/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2770912/

Links interessantes:

https://thinksteroids.com/community/threads/steroids-gynecomastia-and-gyno-surgery.134363225/

https://thinksteroids.com/community/threads/a-thread-devoted-to-gynecomastia.134304625/

http://www.gynecoma.com/

http://www.hipertrofia.org/forum/topic/187061-ginecomastia-e-tamoxifeno/(tópico stein)

FAQs

E a ginecomastia por prolactina?

Bom, a hiperprolactinemia pode causar feedback negativo e consequentemente diminuir os níveis de testosterona e talvez isso cause um desequilíbrio real entre T/E. Só que o aumento da prolactina em homens se dá geralmente pelo aumento de e2, pois os dois tem correlação positiva, a não ser que você tenha um tumor na pituitária (espero que não). Veja você, a chave está em controlar o estrógeno.

Embora a prolactina tenha receptor próprio no tecido mamário, sem o estrógeno não há hiperplasia ductal.

Então você está dizendo que na ginecomastia o uso de cabergolina ou bromocriptina é dispensável?

Bingo.

Depois da cirurgia, há chance de recorrência?

Sim, dependendo do método da cirurgia a chance pode chegar a 10%. Entenda que se você continuar usando EAs sem controlar o estrógeno, usar outros medicamentos que possam causar ginecomastia, tiver um alto ganho de peso etc, a glândula pode voltar a crescer sim, porque qualquer que seja a técnica cirúrgica e dependendo do grau da ginecomastia, pode haver vestígios glandulares mesmo após a ressecção.

Estou na puberdade e estou com ginecomastia, preciso fazer algum tratamento?

Eu recomendaria esperar pelo menos uns 6 meses, porque na maioria dos adolescentes a ginecomastia tende a reduzir espontaneamente. Entretanto, se isso lhe incomodar de verdade, procure um médico.

Depois de inciado o tamox com quanto tempo começo a sentir melhora nos sintomas?

Em média, no primeiro mês, a maioria dos homens tendem a ficar assintomáticos e com melhora significativa da ginecomastia.

[Pedrosilva96 378]

opá...marcado pra ler

seus artigos sempre teem um conteudo cientifico rico, muito bom

tópico perfeito pra passar um sabado perdido na net, parabéns

[yCARE- 407]

marcando pra ler com mais calma

[PSyK0 58]

Excelente tópico.

Será de imensa ajuda a muitos usuários.

Parabéns.

[Visitante]

Vou catabolizar um pouco esse FDS. Dps faço o anabolismo da mente, lendo seus tópicos Hitch .

[Torf 9.478]

A faca pode ser uma opção na ginecomastia de leve a moderada. A ginecomastia de alto grau, deve ser avaliada cuidadosamente porque há um comprometimento grande do tecido e por muitas vezes o efeito estético final não é o que o paciente espera.

Ou seja, se já estiver em um grau muito alto, näo tem solucäo satisfatória? Ou é um caso mais complexo que envolve outras variantes e, conseqüentemente, um tratamento completamente diferente?

[Visitante]

Ou seja, se já estiver em um grau muito alto, näo tem solucäo satisfatória? Ou é um caso mais complexo que envolve outras variantes e, conseqüentemente, um tratamento completamente diferente?

O que ele quis dizer é que em casos como o citado, vai depender da habilidade do cirurgião plástico o resultado final. Tanto que a maioria prefere não remover por completo o tecido glandular para conferir um aspecto agradável.

Existem diversas técnicas para a cirurgia de ginecomastia, o ideal é que o paciente converse com seu médico e tire todas as suas dúvidas. Falta de informação pode custar caro. Eu sou exemplo disso. Sou operado de ginecomastia puberal. Na época, um adolescente "alienado" quanto ao assunto, ia as consultas com o Cirurgião e a pergunta mais importante eu não fiz : Se seria feito a remoção total ou parcial da glândula. Se eu tivesse dito que queria a remoção total ele o teria feito. Como não disse...

De qualquer forma ele que vai dizer o que vai ficar melhor, cada caso é um caso. E lembre-se, procure a opinião de diferentes profissionais. Não contente-se com um apenas.

[KawaNx 312]

Também fiz a mesma burrada, E parece que de uma lado ele tirou tudo e do outro não, esteticamente não da para perceber porem no toque um é um pouco mais dura que a outra

[T. Wall 1.674]

Excelente tópico.

[thiagoadv3 2]

Hitch, me explica uma coisa.

Se eu utilizar uma droga que não aromatize e não tenha reação estrogênica, trembolona por exemplo, independente de aumento de prolactina, nunca terei ginecomastia?

Se eu utilizar drogas que não aromatizam e já que a prolactina não tem efeito direto - trembolona, masteron, primobolan, proviron, halotestin, turinabol, stanozolol. Se eu utilizar somente essas drogas, nada de ginecomastia, a não ser que alguma delas tenha relação direta com o aumento de estrogênio, similiar ao caso da espironolactona que você citou? (mas creio que não é o caso destas drogas).

Poderia me explicar melhor ou me dar uma luz?