A Ruptura Muscular Peitoral Maior Em Atletas...

[cao da noite 49]

Oito casos de ruptura do músculo peitoral maior (MPM) em atletas do sexo masculino, cinco tratados cirurgicamente e três de forma não operatória, diagnosticados por meio da anamnese, do exame físico e dos exames subsidiários. Todos os atletas eram de nível competitivo, cinco apresentaram lesão do músculo peitoral maior durante levantamento de peso (exercício de supino), dois na prática de arte marcial e um após queda em jogo de futebol. O mecanismo de lesão ocorreu durante um movimento de abdução e rotação neutra do ombro contra resistência máxima à adução e flexão do úmero. Os atletas apresentaram dor e hematoma, sendo que sete, deformidade da axila e dificuldade para adução do membro lesionado. Dentre os casos descritos, quatro apresentaram ruptura total da porção distal do músculo peitoral maior na inserção óssea no úmero proximal; dois, rupturas na porção muscular; um, ruptura parcial na inserção distal ao úmero sem desinserção total; e um, ruptura na junção miotendínea. Um atleta foi submetido a tratamento cirúrgico na fase aguda (três dias) e quatro, na fase crônica (23, 30 e 35 dias e um ano). Como técnicas cirúrgicas, foram realizadas calhas ósseas no úmero proximal ou utilizaram-se âncoras intra-ósseas ou parafuso com arruela denteada para reinserção do tendão do músculo peitoral maior ao úmero. Todos os casos tratados cirurgicamente apresentaram resultado excelente. Nos tratados de forma não operatória, em 33% o resultado foi excelente e em 77%, bom. Os autores concluem que as lesões completas do músculo peitoral maior em atletas são de tratamento preferencialmente cirúrgico.

INTRODUÇÃO

Nos últimos 20 anos houve aumento da incidência das lesões musculares nos membros superiores, principalmente em esportes relacionados à atividade física intensa, como nos praticantes de musculação (halterofilistas), além do suposto uso concomitante de esteróides anabólicos. Anatomicamente, o músculo peitoral maior possui formato triangular, com origem na clavícula medial, superfície anterior do esterno, cartilagens costais e aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen, convergindo lateralmente por meio de duas cabeças distintas (clavicular e esternocostal) para inserir-se, lateralmente e por sobre o tendão do bíceps braquial, no córtex lateral da goteira bicipital do úmero proximal. Na inserção óssea, o tendão do músculo peitoral maior apresenta uma lâmina anteriorconstituída pela cabeça clavicular (superior) e uma lâmina posterior composta pelas fibras profundas e inferiores da cabeça esternocostal, realizando sobre si mesma uma espiral (180°) até a inserção. O músculo peitoral maior é um rotador medial e importante adutor do ombro e é inervado pelos nervos peitoral medial e lateral. O mecanismo de lesão indireto é o mais comum nos atletas, o ombro posicionado em extensão e rotação lateral resistindo a forças diretas no sentido ântero-posterior, tal como ocorre no levantamento de peso durante o exercício conhecido como supino. Nesse exercício, o atleta deitado sobre um banco retira a barra, de um apoio na própria estrutura do aparelho, com o ombro em cerca de 90° de flexão e abdução de 90° com os cotovelos em extensão. O atleta então inicia movimento de descida da barra sobre seu tórax com contração excêntrica dos músculos deltóide anterior, peitoral maior e tríceps braquial, principalmente. Quando a barra se aproxima do tórax do atleta, o ombro já está em extensão, mantendo a abdução inicial e rotação neutra, sendo esta a fase de maior incidência de lesão. Em um estudo em cadáveres na posição do exercício de supino, que nesse momento as fibras inferiores são estiradas em contração excêntrica, durante os últimos graus de extensão, predispondo à lesão na junção miotendínea ou na inserção tendínea no córtex umeral. Após a barra tocar o tórax do atleta, este a impulsiona para cima, voltando à extensão dos cotovelos e flexão dos ombros, recolocando a barra no aparelho. Geralmente, os atletas que visam a hipertrofia muscular realizam levantamento com sobrecarga de peso e poucas repetições. O mecanismo direto está relacionado a esportes de contato, como o rugby e o futebol americano, afetando principalmente as fibras musculares. Clinicamente, o atleta pode apresentar dor, equimose e edema na região anterior do ombro e tórax, com limitação funcional de adução e rotação medial. A ressonância magnética ou a ultra-sonografia podem ser utilizadas com o objetivo de definir o local e a extensão da lesão, tanto na fase aguda quanto na crônica(8), porém, o diagnóstico clínico é soberano. O presente estudo apresenta oito casos tratados de ruptura do MPM em atletas competitivos, com o objetivo de analisar o mecanismo de lesão, revisar a literatura e apresentar o tratamento efetivamente realizado.

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo baseia-se no acompanhamento de oito atletas competitivos que sofreram ruptura do MPM. A idade média dos atletas era de 27 anos (variando de 22 a 37 anos). O período de acompanhamento médio foi de 70 semanas (variando de 24 a 96 semanas). Todos os atletas eram do sexo masculino. O ombro acometido foi o direito em seis atletas; nos oito atletas, o ombro acometido era o dominante. Ressonância nuclear magnética foi realizada em sete atletas. Entre os atletas estudados, seis referiram uso de esteróide anabolizante. Todos os que apresentaram ruptura total em levantamento de peso e quatro atletas dos que foram submetidos a cirurgia eram usuários de esteróides anabolizantes. Clinicamente, a dor local foi referida por sete atletas no momento da lesão; um atleta, após sofrer ruptura do MPM no exercício do supino, não referiu dor no momento, mas o movimento de retração do músculo medialmente. Hematoma local ocorreu em todos os pacientes em estudo. Deformidade na axila ou na região anterior do tórax (edema muscular com retração) do lado lesado estava presente em sete atletas. O tratamento foi não operatório em três atletas devido à ruptura do MPM ter sido parcial ou total em ventre muscular. Os atletas eram competidores de levantamento básico (supino, agachamento e levantamento terra), levantamento olímpico e arte marcial (judô e tae kwon do). Sofreram lesão no levantamento de peso cinco atletas, todos durante prática do exercício do supino; dois, em luta de artes marciais em golpes envolvendo contração súbita em flexo-adução do úmero sob resistência do oponente; e um, pela queda durante jogo de futebol: encontrava-se em decúbito ventral com ombros em abdução e rotação neutra quando outro atleta caiu sobre o paciente, referindo nesse momento a ruptura do MPM. O tratamento cirúrgico foi indicado em cinco atletas. Nos casos cirúrgicos, com o paciente em posição de “cadeira de praia”, utilizou-se incisão deltopeitoral, dissecção pelo intervalo entre os músculos deltóide e peitoral e identificação da ruptura do MPM como coto retraído medialmente, seja por desinserção ou lesão na transição musculotendínea. Em quatro casos foram realizadas escarificações do osso (desinserção junto à cortical umeral). Utilizaram-se âncoras para fixação dos tendões rompidos em dois atletas e, em outros dois, parafuso cortical de grandes fragmentos com arruela denteada para fixação do coto do músculo retraído através de fios não absorvíveis Ethibond® no 5. Um dos pacientes tratados cirurgicamente e que apresentava ruptura do MPM na junção miotendínea foi submetido à sutura término-terminal entre os cotos também com fios inabsorvíveis, sem uso de âncoras ou parafusos. Em um dos pacientes submetidos à fixação do MPM com parafuso e arruela também foi realizado o reforço da reinserção com enxerto de tendão do músculo semitendíneo da coxa ipsilateral. A reinserção dos tendões foi realizada com o braço em rotação neutra e aduzido. No pós-operatório os pacientes foram mantidos com antiinflamatórios e imobilização do ombro por um período de três semanas, bem como os tratados de forma não operatória, permitindo movimentação do cotovelo. Cinesioterapia passiva foi iniciada com três semanas, evitando rotação externa e abdução. Movimentação ativa foi iniciada com quatro semanas e abdução com rotação externa na sexta semana. Retorno à atividade física após quatro meses. Como avaliação funcional dos pacientes em estudo foi utilizada escala, que se baseia nos seguintes critérios: excelente (arco de movimento normal sem dor ou fraqueza), bom (arco de movimento normal com dor e fraqueza referida em pequena intensidade), regular (diminuição no arco de movimento com dor e fraqueza referida de pequena intensidade) e ruim (perda significante de arco de movimento dor e fraqueza).

RESULTADOS

O tratamento não operatório foi realizado em três atletas; destes, um (atleta 5 – tabela 1), com ruptura parcial em ventre muscular, retornou à prática de levantamento de peso apresentando, de acordo com a escala descrita anteriormente, resultado excelente (arco de movimento normal sem dor ou fraqueza). Os outros dois pacientes submetidos ao tratamento não operatório (atletas 4 e 7) apresentaram resultado bom (arco de movimento normal com perda de força e dor). O atleta que obteve resultado excelente (atleta 5) retornou à prática do levantamento de peso em nível competitivo pré-lesão. Quanto aos atletas que apresentaram resultado bom, um destes (atleta 7) não retornou à prática de fisioculturismo e o outro (atleta 4) retornou à prática do judô abaixo do nível competitivo pré-lesão. O retorno total às atividades competitivas dos atletas 4 e 5 foi alcançado após um período de fisioterapia de cerca de dois meses. Cinco atletas foram submetidos à cirurgia por desinserção do peitoral maior; quatro (atletas 1, 3, 6 e 8) não apresentaram qualquer intercorrência no pós-operatório imediato ou tardio. Um paciente (atleta 2), durante período de reabilitação em atividade recreacional e não competitiva, apresentou dor em região da inserção do tendão MPM quando resistia a um movimento imprimido por um colega; tal fato, aparentemente, não prejudicou a evolução clínica. Não foi observada nas radiografias que se seguiram soltura das âncoras. Todos os atletas operados apresentaram, na avaliação final, amplitude articular completa, sem dor ou fraqueza, obtendo resultado excelente pelos critérios descritos acima.

DISCUSSÃO

As lesões do músculo peitoral maior não são de descrição recente na literatura. O primeiro relato dessa lesão foi publicado em 1822 por Patissier et al. O aumento da incidência de lesões nas duas últimas décadas está relacionado em 46% dos casos ao mecanismo indireto, ocorrendo em atletas levantadores de peso e, em 29% destes, no exercício de supino. Schepsis et al encontraram 47% de lesões durante o movimento de supino. No grupo apresentado acima, cinco atletas do total de sete também romperam o MPM durante o exercício do supino. O mecanismo de lesão característico é a sobrecarga com contração máxima súbita, o ombro em extensão e se opondo à força em sentido ântero-posterior. Wolfe et al descrevem o momento em que o músculo peitoral apresentou ruptura em movimento semelhante ao supino em cadáveres. Quando em 30° de extensão do ombro, as fibras musculares da parte esternocostal estão alongadas 30 a 45% do seu comprimento do repouso. Comparando com as fibras mais cefálicas, as fibras das porções mais inferiores do MPM tornam-se desproporcionalmente estiradas nos últimos 30° de extensão. Essa seria a predisposição mecânica para a lesão nessa fase de descida da barra. Com a lesão da parte inferior do músculo, as fibras remanescentes mais superiores seriam sobrecarregadas e podem romper-se na seqüência, levando à lesão total do MPM. No intra-operatório foram observadas, como as descrições de Wolfe et al, fibras remanescentes da porção esternoclavicular, o que pode representar que o mecanismo de lesão foi interrompido com a retirada da barra do atleta antes que tais fibras fossem envolvidas. A literatura relata a incidência apenas no sexo masculino, a maioria em torno da 3a e 4a década de vida. Todos os casos do nosso estudo também eram do sexo masculino, com idade em acordo com o citado na literatura. Os achados da história e exame físico praticamente confirmam o diagnóstico. A dor, equimose e o defeito palpável na região anterior axilar são os achados mais freqüentes. O paciente também pode queixar-se de que a região peitoral aumentou de volume e referir dor e fraqueza à adução forçada. O diagnóstico diferencial entre lesão parcial e completa do músculo peitoral maior é necessário para definição e prognóstico do tratamento. Quando necessário, deve-se utilizar a ressonância magnética ou a ultra-sonografia para demonstrar a extensão e o grau da lesão. A ressonância magnética possibilita melhor definição da estrutura lesionada. A avaliação isocinética realizada em pacientes com ruptura do MPM revela a perda de 25 a 50% da força de adução no pré-operatório ou nos tratados conservadoramente, salientando ainda mais a importância funcional do músculo peitoral maior, fato que deve ser observado para a indicação cirúrgica, principalmente em atletas de alto nível. As lesões parciais na porção muscular (medial) são de tratamento conservador por meio de medidas analgésicas, repouso e imobilização com tipóia por três semanas e movimento ativo após 10 dias. Existem casos nos quais a lesão parcial ocorre na porção esternocostal com desinserção total desta região, permanecendo a cabeça clavicular intacta, mas envolvendo cerca de dois terços do total do tendão. Nesses casos, a literatura recomenda o tratamento cirúrgico. As lesões completas nos atletas e indivíduos ativos apresentam melhores resultados quando tratadas cirurgicamente. Nos casos tratados cirurgicamente, Park e Espiniella encontraram resultados excelentes em 80% e bons em 10%, contra 17% de excelentes e 58% de bons nos tratados conservadoramente, embora não tenham descrito o método de avaliação utilizado. Zeman et al relataram nove casos de lesão completa do músculo peitoral maior com excelentes resultados nos casos tratados cirurgicamente; e os cinco casos tratados conservadoramente apresentavam fraqueza residual. Seguindo os mesmos critérios descritos por Zeman et al, este estudo obteve 100% de excelentes resultados com o tratamento cirúrgico. Dos atletas tratados de forma não operatória, 77% apresentaram resultado bom e 33% excelente. O atleta 7, apresentando arco de movimento normal e diminuição de força muscular, foi classificado, de acordocom Zeman et al, como resultado bom. Tal atleta, entretanto, não retornou à prática esportiva (fisioculturismo) em função do déficit de força muscular do ombro, o que representa uma crítica a essa classificação quando utilizada para avaliação de atletas. Schepsis et al, Wolfe et al e Kretzler e Richardson não encontraram diferença estatística no tratamento cirúrgico dos casos agudos ou crônicos. No presente estudo, também não foi encontrada diferença entre o resultado cirúrgico nos casos agudos e crônicos, apesar da maior dificuldade técnica neste último grupo. Em um desses pacientes (atleta 6), foi realizado reforço após reinserção do MPM ao úmero com tendão de músculo semitendíneo. Como conclusão, a ruptura total do MPM em atletas apresentou melhor evolução com o tratamento cirúrgico quando comparado com o tratamento conservador, em consenso com a literatura descrita acima. A lesão completa do músculo peitoral maior na junção osteotendínea é de tratamento preferencialmente cirúrgico, baseado na reinserção do tendão, seja pelo uso de âncoras ou parafuso e arruela.

Autor da Matéria: Rosana Muchailh

Fonte:http://www.muscles.com.br/

Editado Dezembro 5, 2011 às 15:30 por cao da noite